Anders denken anders doen? Transitie en transformatie in zorg en welzijn
Anders denken anders doen? Ervaringen met transitie en transformatie in zorg en welzijn. Een afstudeeronderzoek van studenten ergotherapie van de HAN in samenwerking met Driestroom, JP van den Bent Stichting, Pluryn en Siza.
Achtergrond
Zorg en welzijn in Nederland zijn in transitie. Op 1 januari 2015 vond een wetswijziging plaats waarbij de verantwoordelijkheden binnen de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015), de nieuwe Wet langdurige zorg voor mensen met een intensieve zorgvraag (Wlz) en de uitgebreide Zorgverzekeringswet zijn overgeheveld (Movisie, 2015). Met deze wetswijziging zijn gemeenten (in plaats van Rijksoverheid) verantwoordelijk geworden voor de ondersteuning thuis van burgers. De gedachte is dat gemeenten beter maatwerk kunnen bieden en inspelen op lokale omstandigheden en zorgbehoeften van cliënten. Daarmee wordt een omslag gemaakt naar zorg dichtbij: ‘meer zorg in de buurt, meer samenwerking tussen aanbieders en houdbaar gefinancierde voorzieningen, zodat ook latere generaties er nog gebruik van kunnen maken’, zo staat in het Regeerakkoord Bruggen slaan (Rutte & Samsom, 2012, p. 20).
Deze transitie of kanteling binnen zorg en welzijn betekent een transformatie in denken en doen, niet alleen van overheden maar ook van burgers, zorgprofessionals en zorgorganisaties. De zorgprofessional is niet langer hulpverlener, maar is vooral faciliterend en dienstverlenend naar de cliënt toe. Professionals moeten de eigen kracht van mensen versterken en meer preventief werken (Plochg & Frissen, 2012). Daarbij is het belangrijk dat zij de mensen uit het sociale netwerk betrekken en met hen samenwerken om samen de ondersteuning vorm te geven (van Asselt-Goverts, Embregts, Hendriks & Frielink, 2010). De cliënt wordt gestimuleerd om actief mee te denken in de hulp en ondersteuning die voor hem passend is; eigen regie, actief burgerschap en zelfredzaamheid zijn hierbij kernwoorden (Steyaert, Bodd & Linders, 2005; TransitieBureau, 2012).
Tot nu toe is er nog weinig zicht op de ervaringen van zorgprofessionals en zorgorganisaties met de transitie en transformatie. In dit onderzoek zijn deze ervaringen in kaart gebracht.
- Welke kansen liggen er?
- Welke belemmeringen of bedreigingen ontstaan er?
Op casestudyniveau worden verhalen en ervaringen in kaart gebracht.
Onderzoeksvraag en deelvragen
De onderzoeksvraag is opgesplitst in 3 deelvragen:
- Wat hebben zorgorganisaties voor mensen met een verstandelijke beperking, in zowel externe als interne documenten, opgenomen over de visie en het beleid ten aanzien van de transitie en transformatie?
- Welke ervaringen hebben beleidsmedewerkers van zorgorganisaties voor mensen met een verstandelijke beperking met de huidige transitie en transformatie?
- Wat betekent de transitie en transformatie voor de rol van zorgprofessionals ten aanzien van het bieden van ondersteuning aan cliënten en welke ondersteuning hebben zij hierbij nodig van de organisatie?
Onderzoeksmethode
Aan dit onderzoek namen de organisaties Driestroom, JP van den Bent Stichting, Pluryn en Siza deel.
- Voor deelvraag 1 zijn zowel interne tekstbronnen (beleidsnotities en jaarverslagen) en openbare tekstbronnen (websites, nieuwsbrieven en openbare notities) verzameld en bestudeerd. De verzamelde data is vervolgens geselecteerd op relevantie. Hierbij is gelet op voorbereidingen van de organisatie op de transitie, visie op de transitie in zorg en welzijn binnen de organisatie, interne en externe communicatie van de organisatie ten aanzien van veranderingen in de zorg en aanpassingen in zorgorganisatiestructuur. De resultaten van deelvraag 1 zijn gebruikt als voorbereiding op de dataverzameling voor deelvragen 2 en 3.
- Om deelvraag 2 te kunnen beantwoorden zijn semigestructureerde interviews afgenomen bij beleidsmedewerkers van deelnemende zorgorganisaties. In totaal zijn 8 interviews afgenomen. Hierbij kwamen de gevolgen van de transitie voor het gehanteerde beleid aan bod en de betekenis van de transitie en transformatie op de ondersteuning aan professionals en aan cliënten.
- Voor deelvraag 3 is gekozen voor het afnemen van 2 groepsinterviews, met in totaal 6 zorgprofessionals. Door met meerdere zorgprofessionals tegelijk in gesprek te gaan werden ervaringen en zienswijzen over veranderingen in werkwijzen in de aanloop naar 1 januari 2015, maar ook daarna, uitgewisseld. Ook kwam de vraag naar behoefte aan ondersteuning aan bod.
Resultaten
Uit het onderzoek blijkt dat de transitie niet alleen invloed heeft op de zorgorganisaties voor mensen met een verstandelijke beperking, maar ook op cliënten, het netwerk van cliënten, gemeenten en de maatschappij als geheel.
Deelvraag 1: Visie en beleid van zorgorganisaties
Zelfredzaamheid en eigen regie van de cliënt met betere, betaalbare zorg
Organisaties hebben zich, alleen al vanwege hun eigen organisatiestructuur, op verschillende manieren voorbereid op de transitie; van gesprekken met gemeenten om wederzijdse verwachtingen in kaart te brengen, tot workshops voor professionals binnen de organisatie. Doel van deze workshops was enerzijds het zelfstandig werken te bevorderen en anderzijds de professional te leren meer uit te gaan van de eigen regie van de cliënt. Alle deelnemende organisaties streven naar een 'platte’ organisatie waarin de eigen kracht en verantwoordelijkheid van de zorgprofessional uitgangspunt is. Het streven naar zelfredzaamheid en ondersteunen van eigen regie van de cliënt met betere en betaalbare zorg is eveneens een gemeenschappelijke gedachte voor de organisaties zo blijkt uit interne en openbare tekstbronnen. Hiervoor zijn organisaties in gesprek met cliënten zelf. Ook in deze gesprekken staat (streven naar) participatie in de samenleving en eigen kracht centraal.
Deelvraag 2: Ervaringen van beleidsmedewerkers
Voorbereiding op transitie: een zoekende periode in praktijk en beleid
Beleidsmedewerkers ervoeren de voorbereiding op de transitie als lastig. Niemand wist precies hoe de transitie in de praktijk vormgegeven zou worden en informatie vanuit Rijksoverheid en gemeenten ervoeren zij als onduidelijk. 'Men was hectisch aan het zoeken naar hoe kunnen we hier op inspringen en wat wordt van ons verwacht? (...) Het was een zoekende periode met veel afspraken en het bespreken van contracten waar niemand echt de inhoud van wist.'
Onduidelijkheid in communicatie en werkwijzen vanuit gemeenten
Zorgorganisaties bieden ondersteuning die zich uitstrekt over meerdere gemeenten. Respondenten zien grote verschillen tussen gemeenten, zowel wat betreft geboden faciliteiten als oplossingen voor problemen. Deze verschillen dragen bij aan onduidelijkheid. 'In sommige gemeenten kunnen cliënten van ons prima deelnemen aan activiteiten in het buurtcentrum of wijkcentrum, en in andere gemeenten is dat er niet tot nauwelijks.' Binnen dezelfde gemeente wordt ook anders omgegaan met voorzieningen. 'Het kan dus zo zijn dat je ogenschijnlijk dezelfde problemen hebt, maar een andere oplossing krijgt aangereikt vanuit de gemeente.' Een ervaren knelpunt is dat gemeenten direct naar de cliënt communiceren. De werkwijze sluit echter niet altijd aan bij de doelgroep. 'Beschikbare informatie is niet afgestemd op het niveau van onze cliënten.' Gevolg hiervan is dat de informatie niet begrepen wordt en onrust ontstaat. Dit vraagt om veel 'reparatiewerk' an zorgprofessionals. Tot slot geven respondenten aan dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor herindicatie voor cliënten. Dit lukt niet binnen de gestelde termijn. De verschillende eisen, producten en verantwoordingen per gemeente leiden tot onnodige bureaucratie. In de ogen van respondenten maken gemeenten afspraken die zij niet na kunnen komen en bovendien zijn zij moeilijk te bereiken.
Eigen kracht van de cliënt centraal
Respondenten geven aan dat de transitie er voor heeft gezorgd dat de vraag van de cliënt meer centraal is komen staan. Deze vraag is leidend voor de ondersteuning die de gemeente biedt. Maar ook zorgorganisaties werken meer samen om de gepaste ondersteuning te bieden. Dit wordt door de respondenten gezien als een mooie ontwikkeling. Ook zien respondenten een tendens om de eigen kracht, empowerment en zelfregie van de cliënt meer centraal te stellen. Bij sommige organisaties is ‘zorgen voor’ nog leidend. Respondenten geven aan dat er langdurig te zware vormen van zorg zijn ingezet bij cliëntgroepen die eigenlijk uitgedaagd zouden moeten worden.
Veranderde organisatiestructuur: zelfsturende teams
Uitgaan van eigen kracht en zelfregie van de cliënt wordt doorgezet naar werkwijzen binnen organisaties door onder meer het verdwijnen van de functie regiomanager of clusterleider en het zelfsturend worden van teams. Respondenten zijn van mening dat verantwoordelijkheid laag in de organisatie neergelegd moet worden. Vertrouwen in de professionals is hierin belangrijk. De omslag naar meer zelfsturing gaat niet zonder slag of stoot. Respondenten zien dat organisaties werkwijzen willen beheersen en controleren; dit staat op gespannen voet met meer verantwoordelijkheid voor de zorgprofessional. Maar ook zorgprofessionals zelf zijn gehecht aan oude vertrouwde structuren.
Financiële ervaringen transitie
Sinds de transitie hebben zorgorganisaties niet meer te maken met het zorgkantoor maar met gemeenten als opdrachtgevers. Gemeenten bepalen welke vergoeding zorgorganisaties ontvangen voor de geleverde ondersteuning. Respondenten moeten in gesprek met gemeenten om een hogere vergoeding te krijgen; weer anderen passen juist de dienstverlening aan om deze betaalbaar te houden. Dit wordt door respondenten ervaren als spanningsveld: 'We moeten kijken hoe we kwalitatief de juiste ondersteuning kunnen leveren tegen een lagere prijs.'
Deelvraag 3: Transitie en de rol van zorgverleners
Rol van zorgprofessionals bij opheffen onduidelijkheid en vergroten van eigen regie
Voorafgaand aan de wetswijzigingen liet de communicatie vanuit de zorgorganisatie naar cliënten te wensen over volgens de geïnterviewde zorgprofessionals. Met name berichtgeving in de media veroorzaakte veel onrust en onduidelijkheid bij de cliënten. Brieven over gemeentelijke plannen waren te moeilijk, informatiebijeenkomsten duurden te lang en waren te algemeen. 'Dan komt er zo veel tegelijk, dat de cliënten de informatie ook niet kunnen filteren.' Zorgprofessionals zien voor zichzelf een rol in het opheffen van onduidelijkheid. Zij gaven allen aan de huidige visie op zorg en welzijn te onderstrepen. Het vergroten van eigen regie en empowerment van de cliënt wordt als waardevol gezien.
Het keukentafelgesprek
Indicatiestelling wordt vanuit gemeenten verricht door Wmo-consulenten door middel van een zogenaamd 'keukentafelgesprek' met de cliënt. Een valkuil volgens alle zorgprofessionals, is dat een deel van de cliënten te weinig inzicht heeft in de ondersteuning die zij nodig hebben. Respondenten geven aan het belangrijk te vinden bij deze gesprekken aanwezig te zijn enerzijds om aan cliënten uitleg te geven van welke ondersteuning zij gebruik kunnen maken; anderzijds om Wmo-consulenten die geen of weinig ervaring hebben met en kennis hebben van de doelgroep te ondersteunen.
Wijkteams
Sinds 1 januari 2015 heeft een aantal van de geïnterviewde zorgprofessionals de verantwoordelijkheid om ook contacten met de gemeenten en andere zorgorganisaties in wijkteams te onderhouden. Dit levert een eigen dynamiek op. Meestal wordt gewerkt met twee collega’s binnen een cliëntsysteem. Respondenten ervaren het als positief om zo meer contact met het netwerk te hebben en mensen sneller te bereiken; anderen geven aan dat het afleidt van het werk aan cliënten. Nieuw aan de werkwijze is dat in gemeenten de cliëntondersteuning tussen organisaties verdeeld wordt. Er wordt besproken welke organisatie welke cliënt gaat begeleiden. 'Soms levert dit ook wel wat spanning op, van wie krijgt hem dan?'
Ondersteuning
Van respondenten wordt verwacht om meer zelfsturend te gaan werken. Daarbij hoort dat zij meer verantwoordelijkheid krijgen en nemen, ook van de zorgorganisatie. Dit is volgens zorgprofessionals een vereiste om zelfsturend te kunnen werken. Respondenten geven aan baat te hebben bij training en coaching vanuit de organisatie. Deze moet gericht zijn op vraaggericht werken, het ontwikkelen van een proactieve houding en intervisie.
Vervolgonderzoek
Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat de transitie invloed heeft op de zorgorganisaties voor mensen met een verstandelijke beperking, én op cliënten, het netwerk van cliënten, gemeenten en de maatschappij als geheel. Een aantal tips voor vervolgonderzoek zijn:
- Wat zijn de ervaringen van de cliënten zelf met betrekking tot de transitie? Wat merken zij van de veranderingen die hebben plaatsgevonden?
- Wat zijn de ervaringen van de gemeenten met betrekking tot deze doelgroep? Komen de ervaringen overeen met de bevindingen van zorgprofessionals en beleidsmedewerkers van dit verkennende onderzoek?
- De transitie gaat gepaard met bezuinigingen. Uit de resultaten blijkt dat steeds meer cliënten hun eigen ondersteuning moeten bekostigen. Zorgorganisaties maken zich zorgen of cliënten in de toekomst de ondersteuning kunnen blijven betalen. Een vervolgvraag voor onderzoek zou kunnen zijn: welke gevolgen hebben de bezuinigingen voor de kwaliteit van leven van cliënten?
- Uit dit onderzoek is gebleken dat zorgorganisaties een eigen invulling geven aan een vergelijkbare visie op de transitie. In sommige gevallen bemoeilijkt dit de samenwerking. Beleidsmedewerkers geven aan dat hier nog veel winst te halen valt. Een aanbeveling voor vervolgonderzoek zou zijn: op welke manieren kunnen zorgorganisaties samenwerken om te zorgen dat cliënten zoveel mogelijk kunnen participeren in de toekomst? En daarnaast, met het oog op de aankomende zorgprofessional, welke eisen stelt de huidige beroepspraktijk en hoe kunnen aankomende zorgprofessionals zo goed mogelijk worden voorbereid op die praktijk?
Relevantie voor onderwijs en praktijk
Dit verkennende onderzoek sluit aan bij het belang van onderwijs en praktijk om sociale professionals op te leiden die in staat zijn om in samenwerking met burgers en cliënten, gemeenten en organisaties, zorg en ondersteuning in te richten. Belangrijke thema’s om in deze snel veranderende maatschappij zorg op maat te kunnen bieden lijken op de kaart gezet, zoals bevorderen van eigen regie/eigen kracht en zelfredzaamheid van de cliënt, vraaggericht en zelfsturend werken van zorgprofessionals en uitbreiden van het sociale netwerk van de cliënt.
Belangrijke uitdaging voor het onderwijs en de praktijk lijkt het nadenken over dilemma’s van concrete inrichting van die ‘nieuwe’ zorg en ondersteuning en de vertaling daarvan in onderwijsmodules en intervisiethema’s. Denk aan:
- De samenleving is complex en de toegankelijkheid van informatie laat nog te wensen over. Welke rollen en taken zijn hierbij weggelegd voor de zorgprofessional?
- Maatschappelijke ondersteuning geboden door derden in het sociale netwerk van de cliënt wordt steeds belangrijker. Van naasten wordt steeds meer verwacht dat ze zorg overnemen van professionals, maar wat betekent dit voor de veranderende verhouding tussen cliënt, naasten en zorgprofessionals? Wie is waarvoor verantwoordelijk?
- Het versterken en uitbreiden van het sociaal netwerk van cliënten, hoe doe je dat eigenlijk?
- Het versterken van eigen kracht en zelfredzaamheid van de cliënt kan een (toekomstige) zorgprofessional op veel manieren opvatten. Welke beelden leven hierbij en wat kunnen we hierbij leren van cliënten zelf?
- Wat betekent in onderwijs en praktijk cliëntenparticipatie en samenwerken met cliënten eigenlijk?
- Welke ideeën zijn er om in onderwijs en praktijk de samenwerking met cliënten te versterken?